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児童精神科医のたまご。精神科系研修や発達障害児にかかわる知識をメモしていきます。

不安の分類

精神医学における不安について、その分類など

 

まずこの分野ではよく出てくることですが、「恐怖」と「不安」についてです。

どちらも感情の一種ですが、対象の明らかなものを「恐怖」、対象の漠然としたものを「不安」と呼ぶことが多いようです。

 

イメージを湧きやすくするために、DSM-5の不安症群を「恐怖」と「不安」に分けてみます。

「恐怖」

限局性恐怖症

社交恐怖

広場恐怖

「不安」

分離不安症

社交不安

全般性不安症

 

最近では明確な区別はされないことも多いようです。

 

ここからは不安の分類、内容について書いていきます。

 

分類の方法は様々ありますが、ここでは病態水準で分けてみます。

精神医学全般でも共通しますが、病態水準は

神経症・境界・精神病

と3つに分けられます。

同じように不安もこの3種類で考えることができます。

 

神経症水準とは、ある程度了解可能であること、自我違和感と現実検討能力は保たれている状態です。

罰を受けること、コントロールを失うこと、などへの不安で、了解可能な範囲内、ということになります。

具体的には自尊不安(失敗不安)、道徳的不安などが含まれます。

フロイト的に言うと、去勢不安や超自我不安などが該当するようです。

失敗すること、という具体的な対象があるため、恐怖にも近いものかもしれません。

 

次に境界水準です。これは、神経症が了解可能、精神病が了解不可能であるところの、境界に位置している、という意味です。

これは分離不安が該当します。分離不安とは、子どもが養育者がいなくなってしまうのではないか、という不安になることを指します。ここでのつまづきが成人になって境界例の不安として現れることがあります。これを見捨てられ不安とも呼びます。

 

最後に精神病水準です。先ほども書いたように、了解不能の状態です。

ここには消滅不安、破滅不安(崩壊する不安)などが含まれます。

これは自他の境界の喪失により、自己が呑み込まれ、消滅してしまう、といった不安で、了解できないレベルのものとなります。

 

以上、不安を3つの病態で分けて記述してみました。

様々な精神科医が様々な分類を考えているため、不安の名前については一定の決まりはないので、用語の理解を深めるにはそれぞれの論を勉強していくしかないように思います。(頑張ります。)

 

間違っているところなどぜひご指摘をお願いします。

 

 

 

学校の仕組み

学童期などの患者さんを抱えると、その子が適応できる学校を考えることも必要となると思います。
それぞれの状態にあった学びを提供できるように、様々な形のクラス、学校が存在します。
それらを自分で勉強した限りでまとめてみました。
※ここに書いてあることはすべて私が見聞きした情報であり、自治体ごとで異なっている可能性があります。
 
 
保育園、幼稚園
・加配制度:発達障害自閉症、言葉の遅れなどがあると、そのような遅れや障害と認められた子3人に対して1人、保育園の先生を余分に付ける国の制度。幼稚園にも認められているところもある。
 
保育所等訪問支援事業:療育の専門家である訪問支援員が保育園や幼稚園に行って、保育士にお子さんへの関わり方をアドバイスしてくれる制度
 
 
小学校~中学校
・普通級(+通級、適応指導教室)
特別支援学級(=固定級) 知的と情緒の2種類
・特別支援学校 おもに知的な遅れのある子ども
 
普通の学校には普通級と特別支援学級の2種類の在籍場所がある。
普通級に通いながら、通級による指導を受けたり、適応指導教室に通いながら普通級への復帰を目指すこともできる。
通級:発達障害や軽い知的障害などで通常のクラスでは問題を起こしてしまう子や、学習障害などで特定の科目で授業についていけない子などが、普通級に所属しながら週に数時間を過ごせる場所。(自治体によって違う。週8時間程度。)
適応指導教室不登校の子ども向け。普通級に復帰することを目指す。(自治体によってさまざまな呼び方がある。)
 
特別支援学級:昔は固定級と呼ばれた。知的と情緒の2種類が存在する。知的では知的障害、情緒では主に発達障害など素行や行動に問題のある子を対象としている。先生の数は生徒10人に対し1人程度が一般的。
 
特別支援学校:知的に障害があることが入学の条件であり、プラスして身体障害がある子どもも多い。IQ 75程度が境目。
昔は養護学校と呼ばれた。
 
 
高校
義務教育ではなくなり、様々な民間の学校などもあるのが特徴。
特別支援学級などの制度はなくなるが、学校の制度自体も多様化している。
定時制通信制、単位制など。
その他、特別支援学校、フリースクール、チャレンジスクール、エンカレッジなど。
たとえばチャレンジスクールは内申が必要なく、卒業に必要な年数も3年から6年と幅がある。
 
高校についてはかなり幅が広いので、今後また調べて追加したいと思います。
 

パーソナリティ障害

パーソナリティ障害


DSM5においては「パーソナリティに柔軟性がなく、非適応的で、著しい機能障害または主観的苦痛が引き起こされている場合」を指す。
ある特性がパーソナリティ障害であるには、「時間的にも空間的にも広く安定して存在している」必要がある。

主として10のパーソナリティ障害が挙げられ、以下に記載します。

医療の場面では自傷行為が多いため、圧倒的に境界性パーソナリティが多く登場します。

 


分類1 A群、B群、C群

A群-奇異型 odd type
・妄想性PD F60.0
他者への疑念や不信から危害が加えられることを恐れる。
・シゾイドPD
非社交的。他者への関心が希薄に見える。
・統合失調型PD F60.1
社会的関係の大きな欠落、行動の奇妙さ。

B群-劇場型 dramatic type
・反社会性PD F60.2
他者の権利を無視し、侵害、暴力をふるう。
・境界性PD F60.31
感情や対人関係の不安定さ。
・演技性PD F60.4
他者の注目をあつめる派手な外見や大げさな行動。
・自己愛性PD
周囲の人を軽視し、注目や賞賛を求め、尊大である。

C群-不安型 anxious type
・回避性PD F60.6
拒絶や失敗を恐れ、刺激をもたらす場面を避ける。
・依存性PD F60.7
他者への依存。決断に他者の指示を求める。
・強迫性PD F60.5
几帳面で融通性に欠ける。

 

それぞれへの対処法や、人格の発展、パーソナリティ同士のつながりなど、後日追加します。

 

抗うつ薬まとめ

今回は抗うつ薬のまとめです。

まず一覧を作っています。

下に詳しい説明も載せる予定です。

 

第1世代 

・三環系 セロトニンノルアドレナリン↑、抗コリン、ヒスタミン作用
緑内障尿閉に禁忌
イミプラミン(トフラニール®)
クロミプラミン(アナフラニール®)
トリミプラミン(スルモンチール®)
アミトリプチン(トリプタノール®)
ノルトリプチン(ノリトレン®)
ロフェプラミン(アンプリット®)
アモキサピン(アモキサン®)
ドスレピン(プロチアデン®)

第2世代 

四環系 ノルアドレナリン
マプロチリン(ルジオミール®)
アンセリン(テトラミド®)
セチプチリン(テシプール®)

第3世代 
SSRI 副作用少ない
フルボキサミン(デプロメール®、ルボックス®)
パロキセチン(パキシル®)
セルトラリン(ジェイゾロフト®)
エスシタロプラム(レクサプロ®) ※嘔気

SNRI 意欲低下を改善
ベンラファキシン(イフェクサー®︎)
ミルナシプラン(トレドミン®)
デュロキセチン(サインバルタ®)

・NaSSA
ミルタザピン(リフレックス®、レメロン®)

 

第1世代

三環系と呼ばれます。三環系とは、化学式に、輪になっている箇所が3つあるためについた名前です。

抗コリン作用など、使いづらい副作用が多いため現在は使われる頻度は減ってきています。

しかし効きが良く、使い慣れている比較的年齢の高い先生は今でも上手に使いこなしています。

 

第2世代

四環系とも言われます。三環系と同じく化学式により名前がついています。

テトラミドの「テトラ」からも四環系であることが伝わってきますね。

ノルアドレナリンへの作用もあるため、うつ状態の改善すなわちマイナスをゼロにすることに加え、ノルアドレナリンでゼロをプラスにする作用もある、と考えるとわかりやすいです。つまり少し元気にしてくれます。

 

第3世代

今一番使われる頻度が高いのはこの分類のお薬でしょう。

(続く)

 

【精神科初心者必見】抗精神病薬一覧

精神科研修で必修の抗精神病薬
数がたくさんありすぎて混乱するところかと思います。
以下に一覧にまとめました。
一覧の下に詳しい説明を載せています。
 
第1世代
・高力価 ブチロフェノン系
 
・低力価 フェノチアジン系
 
第2世代
・SDA 
ペロスピロン(ルーラン®)
リスペリドン(リスパダール®)
ブロナンセリン(ロナセン®
パリペリドン(インヴェガ®)
 
・MARTA
オランザピン(ジプレキサ®)※Bipolarにも適応
クエチアピン(セロクエル®)
 
・DSS
アリピプラゾール(エビリファイ®)
 
 
以下詳しい説明。
まず、第1世代=定型抗精神病薬と第2世代以降の非定型の違いです。
定型は、ドーパミン遮断薬で、ドーパミンの受容体に結合すると完全に遮断します。
それと比べ、非定型の方はパーシャルアゴニストであり、受容体に結合してもいくらかドーパミンが結合した時と同じ効果を発揮します。(例えばドーパミンが結合した時の30%程度、など)
 
次に第2世代の違いです。
第2世代の初めに出たクロザピンという薬剤はドーパミンのパーシャルアゴニストです。
次のグループであるSDAは、ドーパミンだけでなく、他の神経伝達物質であるセロトニンへの影響もあるものです。
ただ単にセロトニンにも効果がある、ということではありません。
セロトニンドーパミンは実は関係が深く、セロトニンにはドーパミンを抑制する力があるのです。
これを利用してドーパミンをより生体に近い機序で抑制しようというのがSDAの特徴です。
同じように、セロトニン以外にも作用させたものがMARTA。
DSSはそれとは別で、ドーパミンへの効き方が異なっています。Stabilizerというくらいですから、第1世代のように完全に遮断したり、他の第2世代のようにパーシャルで常に決まった程度のドーパミン効果があるというものでもなく、自らが調節する機能を持っているのです。
 
第1世代
高力価 ブチロフェノン系(ハロペリドールセレネース®))
低力価 フェノチアジン系(クロルプロマジンコントミン®)、レボメプロマジンヒルナミン®))
 
定型抗精神病薬。効果はDopamine受容体遮断。
副作用:錐体外路症状、抗PRL血症
 
第2世代への切り替え
ハロペリドール→リスペリドン
クロルプロマジン→オランザピン
 
 
第2世代=非定型
錐体外路症状が出にくいことが特徴。
 
SDA=Serotonin, Dopamine Antagonist
ペロスピロン(ルーラン®)
リスペリドン(リスパダール®)
ブロナンセリン(ロナセン®
パリペリドン(インヴェガ®)
 
セロトニンドーパミンの両方の受容体に作用する。
セロトニンは中脳辺縁系には少ないが、その他の経路に存在し、ドーパミンの放出量を増やし、ドーパミンの受容体が遮断されても副作用(錐体外路症状、高PRL血症)が生じにくい。
が、PRLの方は症状が出ることもある。
 
MARTA=Multi-Acting Receptor Targeted Agent
オランザピン(ジプレキサ®)※Bipolarにも適応
クエチアピン(セロクエル®)
 
セロトニンのほかにもさまざまな受容体に作用があります。
副作用に注意が必要。糖尿病には禁忌です!
そのほか体重増加、耐糖能異常、脂質代謝異常など。
 
DSS=Dopamine System Stabilizer 
アリピプラゾール(エビリファイ®)
Partial agonist。結合しても30%程度はドーパミンの効果を持続させ、自らが調整機能を持っているといわれる。
 
 
 
・第一選択薬
SDAではリスペリドン、MARTAではオランザピン、DSSでアリピプラゾールが第一選択薬となることが多い。
 
 
・小児で使う薬
リスペリドン(リスパダール®)キレがいい。すぐ効く。食欲↑。ハイテンションに効く。始めて3日は眠気あり。
アリピプラゾール(エビリファイ®)気分障害にも効く。落ち込みのある子に。
 
 
お薬の説明は以下の本がおすすめです。
 

【精神科初心者必見】睡眠薬まとめ

 精神科でもその他の科でも必ず遭遇するのが睡眠薬ですよね。
時には何も知らない患者の睡眠薬を処方するように夜中に依頼されることもあるかと思います。
そんな睡眠薬をさらっとまとめました。
 
 

まず睡眠薬一覧です

睡眠薬は、基本的にまず早く効く薬、ゆっくり効く薬のように分けられます。

4分類として、となりに目安の半減期を記載しました。
 
薬は 商品名(一般名) 薬の種類 メモ と書きました。
 
 
 
超短時間(半減期1~5時間)
アモバン(ゾピクロン)Z
ネスタエスゾピクロン)Z 抗不安作用あり
ロゼレム(ラメルテオン)メラトニン 肝・腎排泄でない
 
 
短時間(半減期6~10時間)
リスミー(リルマザホン)
ベルソムラ(スボレキサント)オレキシン
 
 
中時間(半減期15~25時間)
 
 
長時間(半減期37~42時間)
ドラール(クアゼパム)
ダルメート(フルラゼパム)
ソメリン(ハロキサゾラム)
 
 
次にもっとも多いベンゾジアゼピン系の特徴を以下に挙げます。
効果
①鎮静・催眠
②抗不安
③抗けいれん
④筋弛緩
 
副作用
①持ち越し
②記憶障害
③ふらつき
④依存
 
効果の鎮静・催眠が、長く効きすぎると持ち越しになります。
また筋弛緩効果があるために副作用としてふらつきが出ます。
高齢者には転倒予防の為ふらつきの出る薬は出しにくいですね。

また、同じ理由でSAS(睡眠時無呼吸)には原則禁忌。

こういう方には非ベンゾである 
アモバン(ゾピクロン)Z
ネスタエスゾピクロン)Z
を出したりします。
 
 
いかがでしたでしょうか?
もっと詳しく知りたい!という方は下の本が初心者に一番分かりやすくておすすめです。

 

 

自分の診断について

私は自分が自閉症スペクトラム障害を持っていると思っています。
しかし、きちんと医療機関で診断を受けたり療育を受けたりしてはいません。

外来で診断されていくお子さんを見ていて思うのは、一昔前よりもずっと多くの子供たちが診断を受けていること。
それは罹患しているお子さんが増えている、ということもあるでしょうが、診断のハードルも下がっているように感じます。
(自閉症が増えているかどうかについてはよく議論になります。いつか記事を書きたいと思います。)

そこで今回は自己紹介がてら、自分の特性について書いていきたいと思います。
大学生になってから大学の実習でいくつか心理検査を受けていますので、そちらは別で記載しようと思います。

DSM-5診断基準A
社会的コミュニケーションの障害
コミュニケーションへの苦手意識は昔からありました。
(1)相互の対人的情緒的関係の欠落
相手が大人でも子供でも自分から会話を開始することができませんでした。
小学生のころは塾の先生に質問する、ということがどうしてもできず、母親に無理やり講師室に連れて行かれた思い出があります。
(2)対人的相互関係で非言語コミュニケーション行動を用いることの欠落
視線を合わせることが大の苦手でした。今でも無意識に伏し目がちになり、相手の顔や目を見ていないために、顔が覚えられないということが良くあります。
顔の表情を読むのが苦手でした。
(3)人間関係を維持することの欠落
小学校3年生までは友達はいませんでした。友達の作り方が分からない、と思っているうちに2年が過ぎていました。
今でも当時仲良かったグループの子たちが、私以外では集まっていたり、グループで定期的に集まる、といったわかりやすい関係を望んでいます。

DSM-5診断基準B
興味の限局した常同的行動
(1)常同的反復的な体の使用、物の使用
子供のころ、おもちゃを横一列に整列することが良くありました。
エコラリアはありませんでした。
(2)同一性への執着、儀式的行動様式
同じ手順を踏むことにこだわりがあったと両親から聞いたことがありますが、詳しくはわかりません。
今現在としてはほとんどないと思います。
(3)執着する興味
異常と思われるほどのものはありませんでした。
(4)感覚刺激
いわゆる感覚遊びに当てはまると思いますが、耳たぶをさわるのが好きで、これは今でも続いています。
また寝る前には両親の足を自分の足で触りながらでないと寝られませんでした。これは儀式としても捉えられるかもしれません。

これらの症状が聞き出せる限りで3歳以前から存在していたため、早期からあったと言えるでしょう。

これらが日常生活に障害をきたしているか、という点ですが、医療機関にはかからなかったので、あてはまらないのかもしれませんが、
母親が私の特性を見抜くのが上手く、いわゆる療育の代わりが出来ていたようにも思います。
幼稚園は年少さんではとても通園できず、年中からでした。

知的障害との併存についてですが、IQ100以上であり、当てはまりません。

以上、精神科で用いるDSMの最新版DSM-5に自分なりに則って羅列してみました。
現在大きく困ってはいませんので、診断はつきません。
(もしこれらの症状のせいで適応障害を起こしたりすればASDベースの適応障害、などとは言ってもらえるかもしれません)
しかし外来を見ていると、何度も「わかる、わかる・・・」と感じていますので、同じ傾向を持っているとは言えるのではないでしょうか。

私が児童精神科に興味を持ったのはまさにこれらの症状を自分が持っていたからであり、少しでもこの経験を診療に活かしたいと思っています。

今後も自分自身の事や、調べたこと、考えたことなどブログに書いていきたいと思いますので、よろしくお願いします。